Kmenové syndromy

Po čase stráveném v neuroblogickém komatu jsme se probudili a máme pro Vás další článek. Interaktivní článek. Také si nemůžete zapamatovat zapeklité a nezapamatovatelné kmenové syndromy? Jsou pěkně výživné díky složité neuroanatomii mozkového kmene, takřka nevyčerpatelnému množství kombinací klinických příznaků a všudypřítomným eponymům. Nacpete-li je do vlastního preparátu všechny, koledujete si o Chuck-Norrisův syndrom. V mém případě úspěchem bývá, když udržím v hlavě ty základní alternující, na ostatní se musím vždy podívat. Celý příspěvek

Meningeální syndrom

V dnešním článku se budeme věnovat poměrně závažnému stavu, který je nutné znát a který může být život ohrožující. Meningeální syndrom je soubor příznaků, které se vyskytují u pacienta s patologickým procesem v piaarachnoidálním prostoru a cerebrospinálním moku1. Drážděny jsou zejména výstupy hlavových nervů a zadní kořeny míšní, což se projevuje:
  • cefaleou (při neuroinfekci typicky symetrická, za očima, v oblasti čela, temene, týlu, či ve spáncích, ale nejčastěji promítající se do středu hlavy; při ostatních etiologiích bývá jednostranná2),
  • horečkou,
  • hyperestézie, hyperpatie3
  • nauzeou a vomitem, ale i explozivním vomitem bez nauzey4
  • psychickými změnami, kvalitativní poruchou vědomí v podobě zmatenosti, někdy i neklidu a agresivity, v pokročilých stavech i kvantitativní poruchou vědomí (způsobeno útlakem mozku patologickým procesem),
  • poruchy rovnováhy připomínající opilost2,
  • bolestivými výstupy trigeminu4,
  • spavostí či naopak neschopností usnout,
  • fotofobií a rozmazaným viděním,
  • fonofobií,
  • reflexním zvýšením tonu páteřního svalstva2,3.
1-bílá hmota, 2-šedá hmota, 3-pia mater, 4-subarachnoidální prostor, 5-arachnoidea, 6-dura mater, 7-lebka, 8-skalp, 9-patologický proces v piaarchoidálním prostoru

1-bílá hmota, 2-šedá hmota, 3-pia mater, 4-subarachnoidální prostor, 5-arachnoidea, 6-dura mater, 7-lebka, 8-skalp, 9-patologický proces v piaarchoidálním prostoru

Tento stav může být způsoben:
  • zánětem, tedy meningitidou, a to jak hnisavou (bakteriální), tak aseptickou (virovou, leptospirózní, boréliovou,…),
  • krví, jejíž zdroj je nejčastěji subarachnoideální krvácení
  • nádorovými buňkami
  • meningismem (meningeální dráždění způsobené samotnou horečkou, případně při úpalu, pneumonii, pyelonefritidě a jiných nemocech, vyskytuje se zejména u dětí)2,3
  • pseudomeningismem (meningeální dráždění při nitrolební hypertenzi, CAVE: lumbální punkce je kontraindikována)3
Tuhost páteřního svalstva se typicky vyšetřuje pomocí tzv. meningeálních jevů, kterých je velké množství5 a klasicky se dělí do skupin horní a dolní5, případně dle mého názoru nejpřehlednější (a k zapamatování nejsnazší) horní, střední a dolní2,4. Nejpoužívanější jsou opozice šíje (často nazývaná také nuchální rigidita), příznak Brudzińského I, spine sign a příznak Kernigův I. Pojďme si je však prohlédnout všechny. Kliknutím na obrázky pacienta „vyšetříte“!
PříznakPopisObrázek (klikni!)
Horní
opozice šíje (nuchální rigidita) Pacienta požádáme, aby předklonil hlavu a bradou se dotkl hrudní kosti, měříme vzdálenost brady od sterna „na počet prstů“. Šíje váznoucí na „tři prsty“ vyšetřujícího je pozitivní. Kolena musí zůstat v extenzi2. 01men_opozice- 01men_opozice+
Brudziński I (šíjový) Pacienta požádáme, aby co nejvíce uvolnil svaly na krku a pokusíme se mu předklonit hlavu, což nelze, pacient neúmyslně provede flexi dolních končetin, případně i horních. 02men_Brudzinski_I-02men_Brudzinski_I+
Brudziński II (lícní) Zatlačíme pacientovi na arcus zygomaticus, což je bolestivé, pacient se zamračí, flektuje horní a dolní končetiny. Údajně je nejčastěji pozitivní u dětí s meningitidou vyvolanou Mycobacterium tuberculosis6. 03men_Brudzinski_II- 03men_Brudzinski_II+
Flautau Při předklonu hlavy pacient provede mydriázu, což je fyziologická reakce na silnou nocicepci5. 04men_Flatau-04men_Flatau+
Střední
spine sign (spinální znamení) Pacienta požádáme, aby se ústy či bradou dotkl kolenou, aniž by kolena zvedal z podložky. Při meningeálním dráždění pacient typicky prknovitě drží páteř a neprohne ji. 05men_spine-sign- 05men_spine-sign+
Amos (příznak trojnožky) Pacienta požádáme, aby se posadil a přitom napnul dolní končetiny tak, aby se dotkl koleny podložky. Pacient to zvládne pouze, pokud se opře o paže za trupem. 06men_Amos- 06men_Amos+
Brudziński III Tlak na symfýzu ležícího pacienta vyvolá flexi dolních končetin. Údajně je nejčastěji pozitivní u dětí s meningitidou vyvolanou Mycobacterium tuberculosis6. 07men_Brudzinski_III- 07men_Brudzinski_III+
Brdlík-Teyschl Analogické spine sign u dětí („polibek na kolínko“)5. Vázne ohnutí páteře.
Dolní
Brudziński IV Zvedáme jednu dolní končetinu (dle některých autorů nataženou4, dle jiných skrčenou6), čímž ji flektujeme v kyčli. Pacient neúmyslně flektuje i druhou končetinu. 09men_Brudzinski_IV- 09men_Brudzinski_IV+
Lasègue Zvedáme jednu nataženou dolní končetinu (dle některých autorů obě), dokud pacient nezačne pociťovat bolest v bedrech, příp. s iradiací dle průběhu n. ischiadicus. Uvádí se úhel mezi zdviženou dolní končetinou a podložkou. 10men_Lasegue- 10men_Lasegue+
Kernig I Jako Lasègue, pacient ale pociťuje bolest ve svalech na zadní straně stehna, zároveň má tendenci k flexi v kolenou. 11men_KernigI- 11men_KernigI+
Kernig II Ležícího pacienta požádáme, aby se posadil a přitom nechal dolní končetiny natažené v kolenou. Pacient během posazování DK v kolenou neúmyslně flektuje. 12men_Kernig_II- 12men_Kernig_II+
Kering III Stojícího pacienta požádáme, aby se předklonil a přitom nechal kolena propnutá. Během předklonu neúmyslně flektuje dolní končetiny. Pokud se flektuje jedno koleno, jedná se o Thomayerův jev pozitivní u radikulalgií5. 13men_Kernig_III- 13men_Kernig_III+

Při vyšetřování je nutné se zamyslet, jakým způsobem který příznak zvýšený tonus hlubokého páteřního svalstva testuje. Mnohdy může být některý jev pozitivní, aniž by se jednalo o meningeální syndrom. Opozice šíje nemusí být schopen třeba člověk po úrazu krční páteře, s cervikální dystonií, s Parkinson+ syndromem; Lasègue bude pozitivní při lumbagu; na Kernig I stačí mít zkrácené hamstringy; spine sign dnes v úplném rozsahu s dotykem brady propnutých kolen provede jen málokdo… Takových situací je velmi mnoho. Vždy je nutné odlišit vertebrogenní postižení (tumory, artróza)5. Naopak se můžeme snažit prokázat meningeální jevy sebevíc, ale při myorelaxaci, míšním šoku a v kómatu se nám to nepovede…5

Příznaků je opravdu mnoho a mnohé se dnes už ani nepoužívají; obecně pozitivitu některých příznaků lékař dnes nevidí tak často, jak ve svých pracích uváděl např. Brudziński koncem 19. stol. Už jeho tehdejší rivalové s jeho prací nesouhlasili, ale velmi elegantní vysvětlení tohoto rozdílu také spočívá v tom, že v té době bylo jiné spektrum etiologických agens, např. meningitidy způsobené Mycobacterium tuberculosis byly hned na druhém místě za Streptococcus pneumoniae6. O tom, které příznaky jsou nejcitlivější a které nejistější, se v odborné literatuře dočteme poměrně poskrovnu. Z několika málo prací však víme, že velmi těžká hnisavá meningitida může u pacienta proběhnout, aniž by měl meningeální jevy pozitivní, či aniž by je měl pozitivní v době, kdy se nám dostane do rukou, takže jejich diagnostický přínos bývá nadhodnocený7,8. Úplně zbytečné ale také nejsou, protože pokud pacient nemá ani horečku, ani příznaky meningeálního dráždění, ani změny vědomí, můžeme meningitidu vyloučit9.

Mnohem spolehlivější vyšetření, které často následuje, je vyšetření mozkomíšního moku odebraného pomocí lumbální punkce, což umožňuje zjistit nejen etiologii meningeálního syndromu, ale také případně určit konkrétní mikrobiální agens v případě meningitid, jeho citlivost na ATB atd. Jak se lumbální punkce dělá, kdy se dělat nesmí, jaké může mít komplikace, jak se komplikace řeší a jak se interpretují výsledky, to celé vydá na samostatné téma, takže se na lumbální punkci můžeme těšit v některém z budoucích článků. :-)

[1] MUMENTHALER, Mark a Heinrich MATTLE. Neurology. 4th rev. edition vydání. Stuttgart : Thieme, 2004. 992 s. s. 75. ISBN 3-13-523904-7. [2] BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. s. 509–533. ISBN 978-80-7262-644-1. [3] ROZSYPAL, Hanuš. Neuroinfekce [online]. [cit. 2013-03-10]. http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/neuro1.htm. [4] 1.LF UK v Praze, LF UP a FN Olomouc. Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze [online]. [cit. 2013-03-10]. https://el.lf1.cuni.cz/meningealnisyndrom/. [5] NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. s. 83. ISBN 80-7262-160-2. [6] WARD, Michael A, Tonia M GREENWOOD a David R KUMAR, et al. Josef Brudzinski and Vladimir Mikhailovich Kernig: signs for diagnosing meningitis. Clin Med Res [online]. 2010, vol. 8, no. 1, s. 13-7, dostupné také z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2842389/?tool=pubmed. ISSN 1539-4182 (print), 1554-6179. [7] THOMAS, Karen E, Rodrigo HASBUN a James JEKEL, et al. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis [online]. 2002, vol. 35, no. 1, s. 46-52, dostupné také z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12060874. ISSN 1058-4838 (print), 1537-6591. [8] DIJCKS, Rob, Marloes DERKS a Maarten VERWIJNEN, et al. [Meningeal irritation]. Ned Tijdschr Geneeskd [online]. 2011, vol. 155, no. 18, s. A2661, dostupné také z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21466719. ISSN 0028-2162 (print), 1876-8784. ABSTRAKT. [9] ATTIA, J, R HATALA a D J COOK, et al. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?. JAMA [online]. 1999, vol. 282, no. 2, s. 175-81, dostupné také z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10411200. ISSN 0098-7484.

Kazuistika #1

Do ambulance přichází asi třicetiletý muž a stěžuje si na to, „že se mu třesou ruce“. RA: thyreopatie u sestry a matky OA: běžné dětské nemoci, fraktura pravého předloktí v 13 letech, intoxikace alkoholem v 18 letech AA: 0 FA: 0 Abúzus: nekouří, alkohol pivo cca 1krát týdně SA: pracuje jako programátor, svobodný, bezdětný NO: Třesu si povšiml asi před rokem, nevadí mu, příliš ho neomezuje, ani se o moc nezhoršuje, ale bojí se, aby to nebylo něco vážného. Patologický nález: Dominantním nálezem je celkem rychlý (cca 10 Hz) posturální třes obou horních končetin. Dále je přítomen lehký třes intenční. Pacient má navíc lehce zvýšené šlachookosticové reflexy HK a DK s rozšířenou patelární reflexní zónou, ovšem bez jiných známek desinhibice kůry. Ostatní neurologický nález je v normě. Jak možná víte, to, jakým způsobem se občas vývoj tohoto typu třesu sleduje, je oblíbený test kreslení spirály a test spojování bodů. Zde je drobný ilustrační obrázek. (Není to ovšem našeho pacienta, pokusil jsem se to neuměle napodobit, proto to berte opravdu jako ilustraci.) Kazuistika 1 — třes
Otázky Jaká je diferenciální diagnóza? Co je nejčastější příčinou statického třesu? Na co se pacienta ještě zeptáte? Jaké jsou další běžné příznaky jednotlivých nozologických jednotek v diferenciální diagnóze kromě třesu? Jaká vyšetření indikujete? V čem spočívá léčba jednotlivých nozologických jednotek v diferenciální diagnóze?
Odpověď Zobrazit

Neuroblog je tu!

Nechali jsme se inspirovat tímto článkem z Kardioblogu a nový medicínsky zaměřený blog, tentokrát věnovaný neurologii, je na světě. Pokusíme se Vás přesvědčit, že neurologie je fascinující, složitá a přesto krásně logická, plná kouzelných zákoutí a že si zaslouží se jí věnovat. Sami se ji učíme a o to, co se naučíme, se s Vámi podělíme. Na první články a nějakou tu kazuistiku se můžete těšit již brzy.